Les acteurs de santé du territoire soulignent un manque de communication entre l’ensemble des intervenants gravitant autour des patients, notamment entre les professionnels de ville et les établissements de santé. Cette difficulté est particulièrement marquée concernant :

• Les sorties d’hospitalisation des patients de tout âge, notamment lorsqu’ils ne bénéficient pas déjà d’un accompagnement médico-social ou d’interventions paramédicales à domicile ;
• Les patients en situation complexe, atteints de maladies chroniques ou en perte d’autonomie ;
• Les patients nécessitant un suivi coordonné impliquant plusieurs professionnels de santé.

Or, ces patients sont précisément ceux pour lesquels une coordination efficace entre les professionnels libéraux, les structures hospitalières, les services médico-sociaux et les intervenants à domicile est indispensable afin de sécuriser leur parcours de soins et d’éviter les ruptures de prise en charge.

Par ailleurs, de nombreux professionnels expriment une méconnaissance des ressources, dispositifs et structures existants sur le territoire vers lesquels orienter les patients selon leurs besoins. Face à ce constat, l’amélioration du parcours patient nécessite une organisation concertée entre l’ensemble des acteurs concernés afin de construire des procédures partagées, adaptées aux réalités du territoire et validées collectivement.